|
версия для печати
Значительный прогресс, достигнутый в области изучения бронхиальной астмы в последние годы, сопровождается существенными успехами в ее терапии. Большую роль в этом сыграли Национальные и Международные (GINA, 1995, 2002) согласительные документы, благодаря которым в практику здравоохранения были внедрены современные методы диагностики и терапии бронхиальной астмы – одного из самых актуальных и распространенных заболеваний XX и XXI века.
Спустя 7 лет после активного внедрения Национальной программы “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика, 1997) в России заметно улучшилось качество диагностики бронхиальной астмы у детей. Так, по данным официальной статистики в 2004 году у детей в возрасте от 0 до 14 лет заболеваемость бронхиальной астмой составляла – 189.5 тысяч, распространенность –1142.1 на 100 000 детского населения, а у подростков от 14 до 18 лет – 635.4 тыс. и 1247.3 тыс. соответственно. В то время как в 1997 году у детей в возрасте от 0 до 14 лет заболеваемость бронхиальной астмой отмечалась у 123.5 тыс., а распространенность –588.6 тыс. на 100 000 детского населения. У подростков – 85 тыс. и 694.4 тыс. соответственно. Число детей, страдающих бронхиальной астмой, как младшего, так и старшего возраста, с 1997 по 2004 год выросло в 1.5-2 раза.
О росте детей с бронхиальной астмой свидетельствуют и результаты эпидемиологических исследований. Так, международные исследования по программе ISAAC в 156 центрах 56 странах мира (1991-1995 годы) выявили широкую вариабельность распространенности бронхиальной астмы у детей. Следует отметить, что данная стандартизированная программа позволяет определять бронхиальную астму лишь по основным симптомам заболевания, а не по установленным диагнозам. Установлено, что распространенность одного из симптомов бронхиальной астмы - свистящее дыхание у детей старшего возраста колебалась от 2.1% до 32.2%, а у 6-7 летних детей от 4.1% до 32.1%. Данный симптом оказался высоким у школьников Австралии, Новой Зеландии, Великобритании, низким – Индонезии, Греции, Тайване, Индии, Эфиопии, Албании. Коэффициент корреляции этого показателя с установленным диагнозом бронхиальная астма составил 0.76 (р < 0.001).
Проводимые эпидемиологические исследования в России и СНГ показали, что распространенность симптомов бронхиальной астмы у детей младшей и старшей возрастных групп сопоставима со среднемировыми и европейскими данными. Симптом свистящего дыхания у детей 6-7 летнего возраста варьировал от 5.9% до 23.1%. В среднем данный симптом был зафиксирован у 9.7% опрошенных, а диагноз бронхиальной астмы был установлен лишь у 3.75% детей. Расхождение между распространенностью симптомов заболевания и установленным диагнозом отмечено более чем в 2 раза практически во всех городах России. Высокое количество положительных ответов о наличие симптомов бронхиальной астмы было выявлены у школьников гг. Читы, Ангарска, Томска, низкое – Благовещенска, Чебоксар.
Исследование динамики распространенности бронхиальной астмы у детей проведено лишь в двух городах России, а именно в г. Москве (с 1993 по 2002 г) и в г. Новосибирске (с 1996 по 2002 г). В Москве зафиксирован рост распространенности текущих показателей почти в 2.5 раза (особенно ночных симптомов). В Новосибирске наоборот отмечено отсутствие роста распространенности симптомов бронхиальной астмы у школьников. При этом, сохранялось преобладание легких форм заболевания в обеих возрастных группах. Однако, зафиксирован рост тяжелых приступов удушья у восьмиклассников. Проведенные исследования помогают оценить истинную распространенность бронхиальной астмы у детей в различных регионах России и имеют важное значение для практики здравоохранения, поскольку позволят на основании полученных данных совершенствовать специализированную стационарную и/или амбулаторную помощь этим больным. Остается, однако, открытым вопрос запоздалой (на 4-5 лет) диагностики бронхиальной астмы у детей на уровне первичного звена амбулаторной помощи. До сих пор участковые педиатры плохо участвуют в постановке диагноза “бронхиальная астма”. Диагноз устанавливается как правило, аллергологом или пульмонологом, Многим пациентам диагноз бронхиальной астмы ставится тогда, когда заболевание приобретает уже тяжелое течение. Сейчас хорошо известно, что запоздалая диагностика бронхиальной астмы у детей существенно влияет на прогноз и исход заболевания.
Известно, что бронхиальная астма – хроническое заболевание, которое при отсутствии адекватного лечения неуклонно прогрессирует, нарастает по тяжести клинических и функциональных проявлений, приводит ребенка к ранней инвалидизации и может явиться причиной угрожаемых для жизни состояний.
Формирование современной концепции патогенеза бронхиальной астмы, основанной на хроническом аллергическом воспалении дыхательных путей и связанной с ним гиперреактивности бронхов, предопределила в конце XX века и начала XXI столетия иную стратегию в терапии бронхиальной астмы, а именно в проведение базисной противовоспалительной терапии. Воспалительная природа заболевания, обусловленная воздействием специфических и неспецифических факторов, проявляется морфологическими и функциональными изменениями во всех структурах бронхов. При этом наблюдаются повреждение и десквамация эпителиальных клеток, дезорганизация и склерозирование субэпителиальной части базальной мембраны, а также гипертрофия гладких мышц, инфильтрация стенки бронха эозинофилами, тучными клетками и Т-лимфоцитами. Длительный воспалительный процесс способен привести к необратимым морфологическим изменениям в виде резкого утолщения базальной мембраны с нарушениями микроциркуляции и развитием склероза стенки бронхов. Наличие характерных воспалительных изменений в бронхах определила важность применения медикаментозных противовоспалительных препаратов у больных бронхиальной астмы. Основной целью назначения противовоспалительных препаратов при бронхиальной астме является достижение стойкой ремиссии заболевания посредством воздействия их на воспалительный процесс в дыхательных путях.
К средствам базисной противовоспалительной терапии относятся мембраностабилизирующие препараты (кетотифен, кромоны), ингаляционные кортикостероиды и аллергенспецифическая иммунотерпия. В качестве базисной противорецидивной терапии рассматриваются также антилейкотриеновые препараты, β2 агонисты пролонгированого действия, а также теэофиллины длительного действия.
Мембраностабилизирующие препараты. Из этой группы препаратов наиболее широко используемыми фармакологическими средствами являются кромогликат натрия (Интал) и недокромил натрия (Тайлед), а также кетотифен (Задитен). Данные препараты используются в терапии бронхиальной астмы у детей на протяжении 30-40 лет. За это время накоплен огромный опыт их применения. Определены показания и противопоказания к их назначению. В детской практике интерес к ним не утрачен и они по прежнему сохраняют свою актуальность.
Терапевтический эффект Интала связан со способностью предупреждать развитие ранней фазы аллергического ответа посредством блокирования высвобождения медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов. Он уменьшает проницаемость слизистых оболочек дыхательных путей и снижает бронхиальную гиперреактивность. Препарат назначается детям с легкой и средней персистирующей степени тяжести бронхиальной астмы. Используется он в виде дозированных аэрозолей (разовая доза 1 мг и 5 мг) или порошка в капсулах (по 20 мг в капсуле) для ингаляций. Детям раннего возраста возможно введение препарата посредством небулайзера. Для этого применяется раствор для ингаляций (ампулы по 2 мл). Длительность курсового лечения составляет от 3 до 6 месяцев непрерывного приема по 1-2 ингаляции от 2 до 4 раз в сутки. Дальнейший прием данного препарата решается лечащим врачом индивидуально с учетом его эффективности и его влияния на течение заболевания.
Недокромил натрия (Тайлед) по механизму действия сходен с кромогликатом натрия, однако в отличие от него угнетает дегрануляцию тучных клеток не только в соединительной ткани, но и слизистых оболочек дыхательных путей. Недокромил натрия обладает более выраженным противовоспалительным действием по сравнению с кромогликатом натрия. Препарат применяется у детей с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы в качестве базисной (противорецидивной) терапии. Применяют в виде дозированного аэрозоля по 2 вдоха 4 раза в сутки в течение 2-х недель, а затем по 2 вдоха – 2 раза в день длительностью от 3 до 6 месяцев.
Применение Интала и Тайледа способствует урежению приступов бронхиальной астмы и более легкому течению болезни, исчезновению ночных симптомов и приступов удушья при физическом напряжению.
Среди препаратов, способных подавлять высвобождение медиаторов аллергии относится кетотифен (Задитен, Астафен, Кетастма, Кетоф, Позитан) – средство, обладающее противовоспалительным и антигистаминным действием. Кетотифен применяется в основном у детей раннего возраста в виде таблеток или сиропа в разовой дозе 0.25 мг на 1 кг массы тела 2 раза в сутки или по 1/3-1/2 таблетки 2 раза в день. Длительность курсового лечение составляет 3-6-9-12 месяцев в зависимости от течения болезни.
Необходимо отметить, что мембраностабилизирующие препараты высокоэффективны у детей с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы. История их применения составляет более 40 лет. Они широко применяются в Европе, Канаде, Японии, а также в России. На фоне регулярной терапии кромонами при легком и средне-тяжелом течении бронхиальной астмы, как показали, собственные наблюдения отмечаются уменьшение числа экстренных обращений в поликлинику и скорую медицинскую помощь, а также снижение частоты и длительности госпитализаций.
В качестве средств базисной терапии бронхиальной астмы у детей используются антилейкотриеновые препараты, среди которых успешно применялись монтелукаст (Сингуляр) и зафирлукаст (Аколат). Данные препараты выпускаются в таблетках. Сингуляр по 5 мг (1 таблетка) 1 раз вечером. Аколат по 20 мг 2 раза в день, утром и вечером за 1 час до еды или через 2 часа после еды.
В работе Мокиной Н.А. (2005) было показано, что у детей с легкой персистирующей и среднетяжелой бронхиальной астмой, не получающих ингаляционные кортикостероиды (иГКС), наиболее оптимальным способом повышения эффективности кромонов является присоединение к ним формотерола. Данное сочетание препаратов позволяет хорошо контролировать течение бронхиальной астмы у детей, приводит к улучшению клинико-функциональных показателей и улучшает качество жизни. В случае недостаточной эффективности данной терапии необходимо рассматривать вопрос о назначении иГКС.
Глюкокортикостероидные препараты (ГКС). Как ингаляционные, так и системные, обладают выраженной противовоспалительной активностью. Они подавляют острое и хроническое воспаление, снижают выживаемость воспалительных клеток и тканей (например, увеличивают апоптоз эозинофилов) и усиливают транскрипцию генов, отвечающих за выработку противовоспалительных белков (липокртина-1), ингибирующего фосфолипазу А2, синтез лейкотриенов, простагландинов, способствуют уменьшению выработки противовоспалительных цитокинов.
Современная терапия бронхиальной астмы предусматривает широкое применение ингаляционных ГКС, особенно при тяжелых формах заболевания. Эти препараты обладают выраженным местным противовоспалительным и способствуют уменьшению отека слизистых оболочек дыхательных путей и гиперреактивности бронхов. Они не оказывают бронхолитического эффекта, и, тем не менее, улучшают показатели функции внешнего дыхания. При назначении адекватных доз ингаляционных кортикостероидов практически не развиваются системные эффекты. При бронхиальной астме эти препараты используются в виде различных устройств для ингаляций (табл.1).
Таблица 1
Ингаляционные глюкокортикостероидные препараты, используемые при бронхиальной астме
|
Действующее вещество |
Торговое название |
Форма выпуска |
|
Бекламетазон |
Альдецин Бекотид
Бекломет Беклазон
Беклазон Легкое дыхание
Беклоджет, Бекодиск и др. |
Дозированный аэрозоль с разовыми дозами 50, 100 и 250 мкг активного вещества; в дисках в разовой дозе 50 и 100 мкг |
|
Будесонид |
Будесонид, Бенакорт, Пульмикорт турбухалер, Пульмикорт суспензия |
Дозированный аэрозоль 50 и 100, 200 мкг в 1 дозе; порошок для ингаляций в турбухалере и циклохалерае по 200 мкг в 1 дозе;
Суспензия для ингаляций в дозе 0.125, 0.25, 0.5 мг |
|
Флутиказон |
Фликсотид |
Дозированный аэрозоль 25, 50, 125, 250 мкг в 1 дозе |
Применение ингаляционных ГКС позволило существенно повысить эффективность терапии тяжелых форм бронхиальной астмы за счет местного противовоспалительного действия этих лекарственных средств, а также уменьшить выраженность и частоту побочных эффектов, связанных с их системным действием.
Проблема назначения иГКС у детей постоянно находиться в центре внимания специалистов. До сих пор не решен вопрос о длительности курсового лечения иГКС у детей. Дискутируется вопрос об адекватности высоких и низких их доз. Не решена проблема обоснованности или необоснованности “стероидофобии”. которая до сих пор присутствует среди родителей детей и врачей. Получая высокоэффективную, но постоянную медикаментозную терапию, особенно иГКС, врачи-педиатры часто задумываются о том, как уберечь ребенка с бронхиальной астмой от возможных побочных эффектов, особенно при длительном лекарственном лечении. Кроме того, многие современные лекарственные средства базисной терапии, применение которых позволяет контролировать течение болезни, к сожалению доступны далеко не всем. Так, стоимость месячного курса иГКС колеблется от 650 до 900 рублей. Не решен до конца вопрос о льготном обеспечении этими препаратами детей, страдающих данным заболеванием.
Характерно, что у многих пациентов после стационарного лечения прерывается курс противовоспалительных препаратов, что является одной из причин обострений болезни и повторных госпитализаций. В результате растет число тяжелобольных детей бронхиальной астмой. Актуальным становится экономический аспект этой проблемы. Высокие расходы связаны с частым поступлением больных в стационары.
Ранняя и регулярная противовоспалительная терапия, согласно степени тяжести бронхиальной астмы, широкое использование образовательных программ, устранение или уменьшение контакта с причинными факторами, проведение аллергенспецифической иммунотерапии, а также постоянное наблюдение за ребенком, страдающим бронхиальной астмой, с оценкой клинико-функциональных показателей помогает успешно контролировать течение болезни с достижением стойкой ремиссии заболевания, а также существенно снизить расходы со стороны государственного здравоохранения..
В последние годы обозначилась еще одна проблема в терапии бронхиальной астмы у детей. В ряде случаев иГКС оказываются недостаточно эффективными, поскольку выраженная бронхиальная обструкция существенно снижает поступление этих лекарственных средств в средние и нижние дыхательные пути. В таких случаях перспективным становиться применение у детей с бронхиальной астмой комбинированных препаратов, содержащих вещества с различным механизмом действия. Одним из преимуществ комбинированной терапии является их высокая эффективность при использовании более низких доз иГКС, простота выполнения и приемлемая дисциплина родителей и самих пациентов.
Среди комбинированных препаратов особое значение приобретают средства для, ингаляционного введения, содержащие в своем составе иГКС и b 2-агонисты пролонгированного действия. Они применяются в клинической практике всего несколько лет. Несмотря на такой столь короткий срок, они успели занять центральное место в фармакотерапии бронхиальной астмы. Комбинация иГКС и b 2-агонистов пролонгированного действия оказывает влияние на различные аспекты острого и хронического воспаления, а также обладает бронхолитическим эффектом. Они взаимодействуют на клеточном и молекулярном уровне, оказывая синергичное действие. При этом иГКС усиливают транскрипцию b 2 адренергических рецепторов в легких человека и повышают их синтез в слизистой оболочке дыхательных путей. Имеется ряд доказательств, что b 2 агонисты пролонгированного действия стимулируют (через механизм фосфолирования неактивный глюкокортикоидный рецептор, в результате чего он становится более чувствительным к стероидзависимой активации. Последнее обстоятельство позволяет использовать более низкие дозы иГКС без потери клинического эффекта. Метанализ целого ряда исследований показал, что у пациентов с недостаточным контролем бронхиальной астмы, добавление к терапии иГКС способствует значительному улучшению функции легких и уменьшению выраженности симптомов и позволяет снизить их дозу более чем на 60%.
Считается, что при назначении комбинированных средств в виде одной ингаляции, препараты приобретают большую эффективность и обеспечивают лучшую приверженность больных к лечению. Их использование обходится дешевле, чем применение двух препаратов в отдельности.
Одним из комбинированных препаратов, представленных на российском рынке, является Симбикорт (будесонид+формотерол), одна доза которого содержит 80 мкг будесонида и 4.5 мг формотерола (I) либо 160 мкг будесонида и 4.5 мг формотерола (II). Симбикорт I рекомендован детям с 6 лет и выше, а Симбикорт II детям с 12 лет Препарат назначают 2 раза в день (по 1 вдоху х 2раза), однако можно увеличивать количество ингаляций до 4-х в сутки (по 2 вдоха х 2 раза) либо уменьшать до одного раза в сутки. разовая доза может колебаться, составляя 1-2 вдоха, возможен однократный прием.
В открытых исследованиях было показано, что гибкое дозирование поддерживающей терапии будесонидом/формотеролом приводило к значимому сокращению числа тяжелых обострений, несмотря на сокращение объема терапии на 40% по сравнению с получавшими фиксированные дозы будесонида/формотерола. Уменьшение суммарной лекарственной нагрузки предоставляется особенно важным для пациентов со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой, использующих более высокие дозы препаратов. Кроме того, применение будесонида/формотерола в режиме гибкого дозирования приводил к меньшим затратам на лечение, чем в режиме фиксированных доз. Данный подход терапии является экономически более эффективным.
Изучение преимуществ гибкого дозирования на фоне поддерживающей терапии будесонид/формотеролом и использования фиксированных доз этого препарата было проведено в ходе 7-месячного исследования (SUND). Это было рандомизированное, двойное слепое с открытой фазой и в параллельных группах, исследование. Оно было проведено в 93 центрах шести стран (Дания, Финляндия, Германия, Норвения, Швеция, Нидерланды. В исследование было включено 1044 амбулаторных больных в возрасте 12 лет и выше, страдающих тяжелым течением бронхиальной астмы.
Все пациенты после вводного периода были рандомизированы в одную из трех групп: Симбикорт 160/4.5 мг фиксированные дозы (ФД), Симбикорт 160/4.5 мг гибкое дозирование поддерживающей дозы (ГДПД) и Серетид Мультидиск 50/25мкг ФД.
В ходе наблюдения было установлено, что в группе больных, получающих Симбикорт в режиме гибкого дозирования поддерживающей дозы, на 40% уменьшалось количество тяжелых обострений болезни, наблюдался более эффективный контроль над течением заболевания по сравнению с группами больных получавших Симбикорт ФД и Серетид ФД. С помощью меньших доз Симбикорта в режиме гибкого дозирования удавалось уменьшить использование b 2 агонистов короткого действия по потребности Собственные наблюдения согласуются с результатами зарубежных и российских исследователей, показавших, что применение Симбикорта значительно улучшает показатели функции внешнего дыхания, уменьшает выраженность клинически симптомов, положительно влияет на самочувствие больных.
Необходимо также помнить, что если при использовании комбинированных препаратов не удается стабилизировать состояние больного, следует искать иную причину обострений болезни.
И если необходимость использования противовоспалительных препаратов при бронхиальной астме у детей не нуждается в обосновании, то вопросы их эффективного и безопасного применения продолжают оставаться актуальным.
В Национальных и международных согласительных документах определена также тактика и стратегия по отношению к детям инвалидов по бронхиальной астме. Предлагается целый комплекс терапевтических мероприятий, позволяющих вывести их из рамок физических, эмоциональных и социальных ограничений, предупредить прогрессирование заболевания, улучшить прогноз их заболевания.
Большое значение на современном этапе реформирования здравоохранения для детей с бронхиальной астмой приобретает санаторно-курортное лечение, где с помощью естественных и лечебных факторов, правильно подобранной базисной терапии, диетотерапией, элиминационными режимами, ЛФК, массажем, физиотерапией, обучением в Астма-школе можно достичь существенных успехов в плане достижения стойкой ремиссии болезни.
В терапевтическом комплексе бронхиальной астмы у детей значительное место занимает фармакотерапия. Между тем, по данным зарубежных исследователей от 55% до 80% родителей детей с бронхиальной астмой используют хотя бы один из немедикаментозных методов терапии. В связи с этим, в последние годы интерес к немедикаментозным методам терапии вновь возрос. Данные методы терапии должны быть патогенетически обоснованы, хорошо сочетаться с базисной терапией. Рациональное использование немедикаментозных методов терапии позволяют уменьшить объем и длительность применения лекарственных препаратов они безопасны и психологически хорошо переносятся детьми.
В современной концепции развития здравоохранения приоритетным является Государственная программа поэтапного выполнения комплекса мероприятий по раннему выявлению и лечению бронхиальной астмы, профилактики осложнений и развития инвалидности. Обозначение этой проблемы как приоритетной с позиций профилактической медицины позволит существенно снизить рост заболеваемости и улучшить качество жизни детей. Важнейшей мерой вторичной и третичной профилактики бронхиальной астмы у детей является реабилитация, основной целью которой является поддержание стойкой клинической ремиссии заболевания, восстановление и улучшение функциональных показателей, обеспечение нормального развития ребенка и надлежащего качества жизни. Реабилитационные мероприятия традиционно используют комплекс, включающих элиминацию специфических (аллергены) и неспецифических факторов, организацию режима питания больных, применение методов лечебной физкультуры, массажа, спорта, закаливания с применение водных процедур, галотерапии, физиотерапии и психотерапевтической коррекции. Проведение реабилитации у детей с бронхиальной астмой способствует закреплению результатов противовоспалительной фармакотерапии, особенно у детей с нестойкой ремиссией заболевания и склонностью к частым обострениям.
Важным аспектом проблемы остается вопрос медицинского наблюдения за детьми, страдающими бронхиальной астмой. В настоящее время лечением бронхиальной астмы у детей занимаются врачи различных специальностей: педиатр, пульмонолог, аллерголог. В этой связи нередко возникают трудности в согласованности и хорошем сотрудничестве между ними с одной стороны и с родителями ребенка с другой стороны. Все это приводит к не адекватному контролю за течением болезни. Ситуацию усугубляет кратковременность контактов с врачом, невозможность консультаций у специалистов из-за их перегруженности. В Национальной программе четко сделаны акценты по оказанию специализированной помощи детям с бронхиальной астмой. Ведущие специалисты России пришли к единому мнению о том, что дети с бронхиальной астмой должны наблюдаться у участковых педиатров. Для выработки плана обследования и коррекции терапии эти дети должны консультироваться у специалистов (аллергологов и пульмонологов). Соблюдение преемственности в работе педиатра, аллерголога и пульмонолога окажет существенную помощь этим детям на пути профилактики серьезных осложнений и благоприятных исходов болезни.
Для выполнения поэтапного лечения у детей с бронхиальной астмой необходима Государственная программа по профилактике, диагностике, терапии и реабилитации этого распространенного и серьезного заболевания. Мероприятия Программа должны быть сформированы с учетом Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. Для этого, необходимо дальнейшее совершенствование специализированной помощи на уровне стационарной и амбулаторной служб, укрепление их материально-технической базы, просвещение населения по вопросам профилактики и лечению бронхиальной астмы, проведение научных исследований по созданию новых технологий профилактики, лечения и реабилитации детей с бронхиальной астмой
Особенно актуальным является вопрос разработки полноценной программы терапии и реабилитации при бронхиальной астме у детей с учетом возможности полноценной ее реализации. Это ключевой вопрос при лечении детей с бронхиальной астмой, поскольку результаты данной терапии напрямую влияет на здоровье завтрашней трудоспособной молодежи.
Литература
- Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика.// Научно-практическая программа - М.;20043. – 48 с.
- Геппе Н.А., Ревякина В.А. и др. Многоцентровое открытое рандомизированное клинико-экономическое исследование различных режимов фармакотерапии при лечении среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы у детей //Аллергология.- 2004.-№3.-3-11.
- Геппе Н.А., Ревякина В.А., Мизерницкий Ю.Л. и др. Клиническая эффективность и безопасность симбикорта при лечении бронхиальной астмы у детей 6-12 лет/ сб. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Выпуск 4.- 2004.- с. 170-180.
- Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы /Под редакцией Чучалина А.Г. – М.: Издательство “Атмосфера”, 2002. – 160 с., ил.
- Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (Совместный доклад Национального института Сердце, Легкие, Кровь (США) и Всемирной Организации Здравоохранения) // М.: Атмосфера. – 2002, 160 с.
- Дрожжев М.Е., Лев Н.С., Костюченко М.В. и др. Современные показатели распространенности бронхиальной астмы среди детей //Пульмонология. – 2002. - №1. – С. 42-46.
- Княжеская Н.П.. Потапова М.О. Возможности гибкого дозирования Симбикорта у пациентов со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой по данным исследования SUND// Атмосфера.-2004.-№3.-С21-24.
- Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., Лиханов А.В., Карцева Т.В. Динамика распространенности бронхиальной астмы у детей в г. Новосибирске// Пульмонология.- 2003.-№6.-С.51-56.
- Мокина Н.А. Ретроспективный анализ и оптимизация терапии бронхиальной астмы у детей/ авт. реф. дисс. д.м.н..- 2005.-36 с.
- Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Прохорова Т.П. Контроль над бронхиальной астмой: можем ли мы достичь большего? //Атмосфера.-2004.-№3.-с1-4.
- Anderson H. R., Poloniecki J.D., Strachan D. P. et al. Immunization and symptoms of atopic disease in children: results from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood// Am Public Health. - 2001.- № 91. - P. 1126-1129.
- Barners P.J. Pathophysiology of asthma//in “Asthma” edit by Chung F., Fabrri L.M. - 2003 - ERS Monography - Vol.8 - P.84-114
- Carlsson AK, Axelsson IE, Borul SK Serolodgical screening for celiac disease in healthy 2,5-year-old children in Sweden//Pediatrics. – 2001; 107 –p. 42-5
- Holgate S.T., Arshad S.H. The year in allergy 2003// Oxford. – 2003.- 320 p.
- Kay A.B. Allergy and allergic disease. First of two parts// N Engl J Med 2001, 344, 30-37
- Lack G. Pediatric allergic rhinitis and comorbid disorders// J. Allergy Clin Immunol. - 2001. - № 108. - P. 9-15.
- Martinez F.D Global Strategy for Asthma Managment and Prevention. Revised 2002//National Institutes of health - 2002. Development of wheezihg Disoders and asthma in Preschool Children// Pediatrics - 2002 - Vol.109 - N102 (February) - P.362-367
- Mutius E. The rising trends in asthma and allergic disease //Clin. Exp. Allergy. – 2001. – Vol.28 (Suppl.), N.5. – P.45–49.
- Pocket G. For Asthma Management and Prevention in Children. Revised 2002//Natio nal Institutes of health -2002 - P.4
- Wahn U. Der allergische March //Allergologic, 2002.- № 25.- Р. 60-73.
21. Wright A.L. Epidemiology of asthma and recurrent wheeze in childhood//Clin Rev Allergy and Immunol. – 2002. – № 22. – P. 33-44.
|
